GINGIVEKTOMI DAN BEDAH PERIODONTAL

Perawatan Bedah Periodontal.

1.Definisi
       Suatu tindakan perawatan periodontal untuk mengontrol dan menghilangkan penyakit periodontal sehingga tercipta kesehatan mulut yang sehat,memperbaiki fungsi pengunyahan dan estetis.

2.Macam
a.Kuretase: suatu tindakan pengambilan jaringan lunak dinding dalam poket yang mengalami inflamasi.
b.Gingivektomi: penghilangan dinding jaringan lunak pada pocket dan mengeliminasi gingival enlargement.
c.Gingivoplasti:tindakan bedah untuk mengembalikan kontur gingival fisiologis yang dapat mencegah kambuhnya penyakit periodontal.
d.Reseksi tulang : prosedur yang dirancang untuk memperbaiki dan membentuk kembali cacat dan kelainan bentuk tulang yang mengelilingi gigi.
-Osteotomi: pembuangan tulang pendukung gigi (tulang yang berisi serabut-serabut ligemen periodontium)
-Osteoplasti : pembuangan tulang yang bukan pendukung gigi untuk memperbaiki kontur fisiologis.
e.Bone graf: mengembalikan bentuk tulang yang hilang denga  upaya memicu regenerasi tulang dan perlekatan ligamennya terhadap gigi.
f.Flap : suatu lembaran jaringan mukosa yang terdiri dari jaringan gingival,mukosa alveolar dan jaringan periosteum yang dilepaskan dari permukaan tilang alveolar.
g.Frenektomi: prosedur memperbaiki dan mengoreksi perlekatan  frenulum yang abnormal.

3.Tujuan bedah periodontal:
a.Menciptakan keadaan mulut yang baik,memperbaiki kondisi mulut pasien guna sehingga mudah untuk memelihara kesehatan gigi pasien,kenyamanan,dan fungsi pengunyahan.
b.Untuk mengurangi dan menghilangkan pocket dan inflamasi pada gingival sehingga didapat kontur gingival yang normal baik  anatomis maupun fisiologis.
c.Memperbaiki jaringan periodontal dan bentuk tulang.
d.Memperbaiki fungsi estetis.

Gingivektomi
1.Definisi
a.Eksisi dinding  jaringan lunak poket gingival sehingga terbentuk tepi/margin  gingival yang baru.
b.Penghilangan dinding jaringan lunak pada pocket dan mengeliminasi gingival enlargement.

2.Tujuan
a.Untuk mengurangi dan menghilangkan pocket dan inflamasi pada gingival sehingga didapat kontur gingival yang normal baik  anatomis maupun fisiologis.

3.Indikasi
a.Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4mm yang tetap ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihan mulut yang cermat berkali-kali,dan keadaan dimana prosedur gingivektomi akan menghasilkan daerah perlekatan gingival yang adekuat.
b.Adanya pembengkakan gingival yang menetap dimna pocket sesungguhnya dangkal namun terlihat pemebesaran gingival yang cukup besar (gingival enlargement).
c.Pembesaran jaringan gingivanya merupakan jaringan fibrous dan keras ,maka gingivektomi merupakan perawatan yang cocok dan dapat memberikan hasil yang memuaskan.
d.Adanya kerusakan furkasi(tanpa adanya cact tulang) dimana terdapat daerah perlekatan gingival yang cukup lebar.
e.Abses gingival:abses yang terdpat pada jaringan lunak.
f.Flap perikoronal.
g.Hiperplasi inflamatif kronis
h.Fibromatosis herediter
i.Perikoronitis.
j.Hiperplasi dilantin

4.Kasus Indikasi
a.Abses gingival: abses yang terdapat didalam jaringan lunak.
b.Fibromatosis herediter: factor keturunan,pada penderita ini gusi tampak normal pada saat lahir tapi mulai membesar saat erupsi gigi sulung akibat terdapat proliferasi jaringan fibrous yang berlebihan.
c.Hiperplasi inflamatif kronis.:pembesaran gingival yang disebabkan oleh peningkatan produksi sel-sel akibat adanya inflamsi kronis.
d.Hiperplasi dilantin.:pembesaran gingival yang disebakan karena peningkatan produksi sel-sel akibat pemakain obat-obatan(epilepsy)
e.Perikoronitis

5.Kontraindikasi:
a.Adanya penyakit sistemik yang tidak terkontrol.
b.Bila skaling  dan permbersihan gigi dirumah yang menyeluruh dapat menghilangkan dan mengontrol lesi.
c.Bila motivasi pasien jelas kurang adekuat.
d.Bila ada infeksi akut.
Bila ada infeksi akut maka harus dihilangkan dahulu infeksinya karena bila dilakukan pembedahan pada waktu terjadi infeksi akut,maka dikhawatirkan koloni bakteri yang banyak tersebut dapat masuk kedalam luka hasil bedah sehingga malah menyebabkan perluasan infeksi(memperberat tingkat infeksinya) serta rasa nyeri yang diderita pasien juga berlebih.
e.Bila estetik pascaoperasi sangat buruk sehingga mengaganggu kejiwaan pasien.
f.Bila prognosa sangat  buruk sehingga tanggalnya gigi tidak mungkin untuk dicegah.
g.Apabila ada indikasi perawatan cacat infraboni.
h.Apabila gingival cekat atau berkeratin tidak cukup tersedia sehingga jika gingivektomi dilakukan tepi gingival terbentuk dari mukosa alveolar.
i.Apabila kedalaman pocket berada pada atau lebih ke apical dari pertautan mukogingivanya.
j.Tidak dapat mempertahankan kebersihan mulut.
k.Frekuensi malposisi yang tinggi
Frekuensi malposisi yang tinggi ini dapat menyebabkan daerah sulit dibersihkan dan mudah terakumulasi plak dan impkasi makanan dan bila tidak dibersihkan maka  deposit  kalkuluspun menjadi meningkat dan terjadi inflamasi dan gingival enlargement.Dan apabila tidak dirawat malposisi gigi setelah dilakukan gingivektomi maka gingival enlargement dapat kambuh kembali.
l.Frekuensi karies yang tinggi
Plak jarang terletak pada permukaan oklusal gigi kecuali gigi tersebut sudah tidak berfungsi lagi sehingga merangsang timbunan plak yang banyak.Kavitas karies yang terutamanya terletak didekat tepi gingival dapat merangsang timbunan plak.sehingga apabila dilakukan perawatan gingivektomi maka bisa terjadi kekambuhan akibat  timbunan plak yang berlebih.timbunan plak yang berlebih ini  menyebabkan proses inflamasipun berlebih (terjadi gingivitis dengan gambaran klinis kemerahan pada margin gingival,pembengkakan/pembesaran dengan tingkat yang bervariasi,adanya perdarahan dan penambahan kedalaman saat probing serta terjadi perubahan bentuk gingival).selain itu pada karies yang besar/tinggal akar dapat mengganggu stabilitas gigi sehingga respon terhadap perawatan periodontalpun menjadi buruk.

6.Tehnik:
a.Initial phase
Menghilangkan infeksi akut,melakukan dan memperbaiki restorasi gigi geligi.
b.Ukur kedalaman poket dengan menggunakan dental probe.
c.Anestesi local(infiltrasi/cytojet)
d.Menandai poket dengan pocket marker.
Untuk menghilangkan seluruh dinding poket,batas apical dari pocket harus diidentifikasi terlebih dahulu.ini digunakan sebagai acuan dalam membuat insisi gingivektomi.
e.Insisi gingivektomi.
Insisi harus dibuat disebelah apical dari tanda yang sudah dibuat yaitu apical dasar pocket dan bersudut 45 ° sehingga blade dapat menembus gingival kedasar pocket.insisi yang kontinu dibuat dengan mengikuti dasar poket.insisi yang akurat akan dapat menghilangkan dinding poket dan membentuk kontur jaringan yang ramping.setelah pembuatan insisi bevel maka selanjutnya dibuat insisi horizontal diantara setiap daerah interdental dengan menggunakan blade no 12.
Jenis-jenis pisau yang dapat digunakan adalh:pisau Kirkland,pisau orbanatau pisau goldman fox dan blade disposable.
f.Buang sisa jaringan gingival(fibrosa dan jaringan granulasi) dpat dibersihkan dengan kuret.
g.Skaling dan root planning.
Bersihkan deposit yang menempel pada permukaan akar dengan skeling dan root planing.pembersihan permukaan akar pada tahap ini menentukan keberhasilan seluruh prosedur bedah.
h.Sempurnakan kontur gingival seperti yang diinginkan dengan pisau serta rapikan kontur jaringan tersebut dengan  gunting .
i.Bilas dengan air steril atau air saline untuk membersihkan partikel2 yang tersisa.
j.Tekan daerah luka dengan kain kassa yang telah dibasahi air saline/air steril sekitar 2-3 menit untuk menghentikan perdarahan.
k.Pasang dressing periodontal.
Dressing harus dipasang dengan hati-hati sehingga dapat menutupi daerah luka dan mengisi seluruh ruang interdental.dressing harus di muscle trimming dengan cara menggerakkan bibir,pipi,dan lidah dan kelebihan dressing pada permukaan oklusal harus dibersihkan.
Dressing ini berfungsi sebagai:untuk melindungi luka dari iritasi,untuk menjaga agar daerah luka tetap dalam keadaan bersih,untuk mengontrol perdarahan,untuk mengontrol produksi jaringan granulasi yang berlebihan.

7.Hal-hal yang perlu diperhatikan
a.Sebelum pembedahan:
-Persetujuan pasien(inform consent)
-Indikasi dan kontraindikasi perawatan misalnya melihat riwayat kesehatan,besar kerusakan jaringan periodontal dan lain-lain.
-Pengendalian infeksi/initial phase.
-Pengendalian kecemasan
-Asepsis operator.
-Pemilihan anestesi yang tepat.
b.Pembedahan:melakuakn tehnik2 pembedahan sesuai dengan prosedur serta ketenangan dan kecermatan.
c.Pasca atau sesudah pembedahan.

• -Intruski pasien pasca operasi :Hindari makan atau minum selama satu jam.
• Jangan minum-minuman panas dan alcohol selama 24 jam,jangan berkumur-kumur satu hari setelah operasi.
• Jangan makan makan yang keras,kasar dan lengket dan kunyahlah makanan dengan sisi yang tidek dioperasi.
• Minumlah analgesic bila pasien merasa sakit setelah efek anestesi hilang.Pengguanan aspirin merupakan kontraindikasi karena akan memperpanjang waktu perdarahan.
• Gunakan larutan kumur saline hangat setelah satu hari operasi.dan bila perlu gunakan obat kumur klorhexidin  tiap pagi dan malam hari sebagai pengontrolan plak secara mekanis.
• Bila terjadi perdarahan,tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan,jangan berkumur dan segera hubungi dokter bila perdarahan belum berhenti.
• Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja.
• Dan bila terjadi pembengkakan atau rasa sakit pasca perawatan segera hubungi dokter.

8.Definisi kegagalan gingivektomi:
Apabila perawatan yang dilakukan tidak sempurna ssehingga menyebabkan inflamasi dapat kembali terulang.

• Kegagalan inidapat terjadi akibat:Seleksi kasus yang tidak sesuai(indikasi dan kontraindikasinya) misalnya pada kasus infrabony dan kelainan tulang.
• Menandai pocketnya dengan pocket markernya kurang sempurna atau salah.
• Tidak sempurnanya dalam mengeliminasi pocket.
• Insisi kurang sempurna sehingga irisan gingivanya tidak rata/bergerigi.
• Pemasangan dressing yang terlalu longgar.
• Dressing lepas.
• Kurangnya penggunaan dressing guna menutupi lukanya.
• .Kegagalan untuk menghilangkan factor etiologic seperti kalkulus,plak.
• Adanya kegagalan untuk mengeliminasi atau mengontrol factor predisposisi.dan lain-lain.

9.Apabila terjadi kegagalan berakibat apa
a.Penyakit(pocket dan gingival enlargement) kambuh lagi bila ada dinding jaringan poket tetap tertinggal akibat insisi,skaling dan root planning yang tidak sempurna.
b.Adanya proliferasi jaringan granular akibat insisi yang tidak sempurna(ini dapat terjadi karean pisau yang digunakan kurang tajam)
c.Akan memperburuk keadaan jaringan periodontal.
d.Adaya inflamasi kambuhan.

10.Mekanisme penyembuhan gingival setelah dilakukan gingivektomi.
Luka jaringan ikat tertutup beku darah.daerah dibaliknya akan mengalami faseinflamasi akut yang singkat,diikuti dengan demolisi dan organisasi.sel-sel epitel bermigrasi dari tepi luka ke balik beku darah.sel akan menutupi luka dalam waktu 7 -14 hari dan terkeratinisasi setelah 2-3 minggu.pemntukan perlekatan epitel yang baru berlangsung selama 4 minggu.keberhasilan mulut yang baik sangat diperlukan selama periode pemulihan ini.

Bekuan darah diatas jaringan ikat yang terbuka, setelah beberapa jam, jaringan ikat membentuk jaringan granulasi(jaringan ikat yang berproliferasi ditandai dengan aktivitas mitotic pada fibroblast,sel2 endotelial kapiler  serta sel2 mesenkhim yang tidak berdiferensiasi), jaringan granulasi naik ke permukaan dan diinfiltrasi dan diselimuti oleh sel-sel neutrofil, (urut-urutan permukaan luka yang menyembuh ini adalah:jaringan ikat,jaringan granulasi,selapis tipis zona neutrofil,bekuan darah).
Dari tepi luka,epitel berproliferasi dan bermigrasi melewati zona granulasi dan zona neutrofil dan berada dibawah beku darah hingga mencapai permukaan gigi, immature
Fibroblast pada jaringa granulasi,  memproduksi kolagen,  immature/belum sempurna, bekuan darah mengelupas.
Epitel dan fibroblasi berproliferasi terus , hingga mature ,kemudian  membentuk kembali sulkus gingival normal bila tidak teriritasi adanya agen bakteri, bundel serabut-serabut sembuh dengan sempurna dan teratur.

Scenario
1.Hubungan gingivektomi dengan penyakit sistemik?
Contohnya:
Diabetes mellitus dapat menurunkan sintesa kolagen dan bertambahnya aktivitas kolagenese selain sehingga dikhawatirkan bila melakukan tindakan gingivektomi pada pasien diabetes tidak terkontrol akan mengakibatkan penyembuhan luka bedah atau regenerasi  yang lama sehingga rentan terjadinya invasi bakteri.
Kelainan darah: misalnya trombositopenia bila dilakukan perawatan gingivektomi akan menyebabkan waktu perdarahan menjadi panjang setelah prosedur perawatan dan proses pemebekuan darah terganggu sehingga proses regenerasi dalam penyembuhan luka menjadi terganggu.
Pengguanaan obat-obatan sistemik:
a.Pembesaran gingival karena fenitoin(dilantin) sebagai obat-obatan antiepilepsi,siklosporin sebagai imunosupresif untuk menghindari adanya penolakan terhadap transplatasi organ, dan nifedipine sebagai calcium blokers( penghambat kalsium) guna perawatan hipertensi  ini dapat menyebabkan gingival enlargement sehingga apabila dilakasanakan gingivektomi tanpa adanya penggantian obat alternative lain maka bila dilakukan perawatan bedah maka gingival enlargement ini dapat kembali terjadi(kambuh).
b.Mekanisme obat-obatan ini dapat menyebabkan gingival enlargement belum jelas tetapi menurut teori ini disebutkan bahwa:
-Pengaruh obat atau metabolit secara tidak langsung.
Obat ini menstimulasi diproduksinya IL 2 dan sel T oleh fibroblast gingival sehingga yang akan menstimulasi proliferasi atau sintesa kolagen.
-Pengaruh obat secara langsung.
Obat ini secara langsung dapat menstimulasi proliferasi fibroblast gingival,sintesa protein dan produksi kolagen.
-Adanya pengmabtan aktivitas kolagenase dan degradasi kolagenase.
2.Kenapa tidak dapat dilakukan perawatan ortho ketika terjadi gingival enlargement?
Karena gingival enlargement sudah menutupi bagian permukaan gigi,sedangkan pemasangan braket sendiri harus berada pada bagian tengah permukaan gigi guna pergerakan gigi.sehingga sebelum dilakuan perawatan ortho harus digingivektomi terlebih dahulu untuk memberikan ruang bagi kawat braket agar bisa dipasang secara sempurna.
3.Apakah perawatan kasus ini Cuma gingivektomi?
-Tidak,disertai perawatan Gingivoplasti: tindakan bedah untuk mengembalikan kontur gingival fisiologis yang dapat mencegah kambuhnya penyakit  periodontal.
4.Apa penyebab pasien menderita gingival enlargement?
Ini terjadi pasien menderita fibromatosis herediterseperti ayah dan adiknya (kelainan karena factor keturunan,pada penderita ini gusi tampak normal pada saat lahir tapi mulai membesar saat erupsi gigi sulung akibat terdapat proliferasi jaringan fibrous yang berlebihan.)
5.Apakah terdapat hubungan gigi yang berjejal terhadap gingival enlargement?
Iya ada karena gigi berjejal ini dapat menyebabkan proses pembersihan gigi geligi menjadi kurang sempurna sehingga akumulasi plak,impaksi makanan dan kalkulus menjadi banyak sehingga menyebabkan gingival enlargement akibat inflamasi.
a.Plak:                                                                                                                    Adalah:suatu massa dari microbial dan sisa-sisa produk dari bakteri yang melekat pada gigi dan gingival.dan akan bertambah banyak massa ini bila seseorang mengabaikan keberihan gigi dan mulut.                                                                                              Penyakit periodontal yang berkaitan dengan plak ditandai adanya inflamasi.           Respon inflamsi ini terjadi karena produk bakteri dan enzim2 dari bakteri sehingga dapat mengaktivasi system komplemen yang menimbulkan pembentukan protein aktif secra biologi.protein aktif ini menstimulasi peningkatan permeabilitas vascular yang disertai migrasi sel-sel radang dari pembuluh darah,respon kemotaktik,perlekatan sel dan fagositosis sehingga bila system imun humoral dan seluler lemah maka gingival enlargement atau gingivitis pun muncul dan bila terjadi penyebaran atau perluasan inflamasi karena bakteri plak maka penyakitpun dapat berlanjut.
b.Impaksi makanan:
 Adanya makanan yang tersisa didalam mulut ini menyebabkan akumulasi plak menjadi tinggi pada daerah tersebut. Akumulasi plak dan sisa makanan ini dapat mempercepat proses karies dan penyakit periodontal menjadi lebih tinggi.selain itu sisa makanan ini dpat memperparah penyakit periodontal jika debris makanan ini dapat masuk kedalam pocket gigi.
c.Kalkulus:
Adalah plak yang terkalsifikasi yang biasanya tertutup oleh lapisan lunak plak bakteri.
Kalkulus yang permukaan kasar ini memungkinkan terbentuknya akumulasi plak pada daerah tersebut.sehingga kalkulus yang terselimuti plak ini dapat mengiritasi gingival dan terjadinya pembentukan poket.

6.Terdapat pembesaran tetapi tidak disertai inflamasi?
Ini terjadi karena pasien menderita fibromatosis herediter yang terjadi  karena factor keturunan,pada penderita ini gusi tampak normal pada saat lahir tapi mulai membesar saat erupsi gigi sulung akibat terdapat proliferasi jaringan fibrous yang berlebihan.Pada tipe pemebesaran gingival ini adalah hyperplasia yaitu pembesaran gingival karena pertambahan produksi sel-sel karena factor keturunan bukan karena inflamasi yaitu dengan tipe pembesaran hipertrofi.
7.Hubungan apa gingival enlargement dengan gigi yang direstorasi.
a.Gigi yang direstorasi merupakan initial phase karena apabila gigi karies maka dapat merangsang timbunan plak yang banyak.Kavitas karies yang terutamanya terletak didekat tepi gingival. timbunan plak yang berlebih ini  menyebabkan proses inflamasipun berlebih (terjadi gingivitis dengan gambaran klinis kemerahan pada margin gingival,pembengkakan/pembesaran dengan tingkat yang bervariasi,adanya perdarahan dan penambahan kedalaman saat probing serta terjadi perubahan bentuk gingival).selain itu pada karies yang besar/tinggal akar dapat mengganggu stabilitas gigi sehingga respon terhadap perawatan periodontalpun menjadi buruk.oleh sebab itulah frekuensi karies harus diminimalisir dengan mnelkukan penambaln/restorasi.
b.Restorasi yang keliru misalnya overhanging(tepi yang menggemper),permukaan yang kasar dan kontur yang buruk dapat menyediakan tempat untuk pembentukan dan perlekatan plak.selain itu karena restorasi yang keliru juga pembersihan plak sulit untuk dilakukan sehingga menjadi tempat perkembangbiakan bakteri dan proses inflamasi semakin berlebih.inflamasi yang berkelanjutan dapat menyebabkan gingival enlargement.

8.Relasi gigi molar klas 2 terhadap gingival enlargement.
Iya ada karena dengan adanya relasi molar yang menyebabkan maoklusi ini dapat menyebabkan proses pembersihan gigi geligi menjadi kurang sempurna sehingga akumulasi plak,impaksi makanan dan kalkulus menjadi banyak sehingga menyebabkan gingival enlargement akibat inflamasi.
d.Plak:
Adalah:suatu massa dari microbial dan sisa-sisa produk dari bakteri yang melekat pada gigi dan gingival.dan akan bertambah banyak massa ini bila seseorang mengabaikan keberihan gigi dan mulut.                                                                                              Penyakit periodontal yang berkaitan dengan plak ditandai adanya inflamasi.           Respon inflamsi ini terjadi karena produk bakteri dan enzim2 dari bakteri sehingga dapat mengaktivasi system komplemen yang menimbulkan pembentukan protein aktif secra biologi.protein aktif ini menstimulasi peningkatan permeabilitas vascular yang disertai migrasi sel-sel radang dari pembuluh darah,respon kemotaktik,perlekatan sel dan fagositosis sehingga bila system imun humoral dan seluler lemah maka gingival enlargement atau gingivitis pun muncul dan bila terjadi penyebaran atau perluasan inflamasi karena bakteri plak maka penyakitpun dapat berlanjut.
e.Impaksi makanan:
Adanya makanan yang tersisa didalam mulut ini menyebabkan akumulasi plak menjadi tinggi pada daerah tersebut. Akumulasi plak dan sisa makanan ini dapat mempercepat proses karies dan penyakit periodontal menjadi lebih tinggi.selain itu sisa makanan ini dpat memperparah penyakit periodontal jika debris makanan ini dapat masuk kedalam pocket gigi.
f.Kalkulus:
Adalah plak yang terkalsifikasi yang biasanya tertutup oleh lapisan lunak plak bakteri.
Kalkulus yang permukaan kasar ini memungkinkan terbentuknya akumulasi plak pada daerah tersebut.sehingga kalkulus yang terselimuti plak ini dapat mengiritasi gingival dan terjadinya pembentukan poket.

klik disini

Posted in: pengetahuanKU